Responsabilità medico-sanitaria: il doppio ciclo della causalità

In questo articolo troverai informazioni legali circa la responsabilità medico-sanitaria.

Se sei un medico specializzando sicuramente ti interesserà sapere se esiste la responsabilità medico specializzando e conoscere le informazioni al riguardo, oltre che a dover stipulare un’assicurazione di colpa grave medico.

La responsabilità medico-sanitaria: parte 1

Un corpo di ordinanze recenti della Suprema Corte, inaugurate da una pronuncia del 2018, ha affrontato la questione della prova del nesso di causalità nell’ambito della responsabilità contrattuale, con particolare riguardo al tormentato ambito della responsabilità medica.

Il profilo che accomuna tali pronunzie riguarda l’esclusione della responsabilità contrattuale in conseguenza dell’oggettiva incertezza sulla causalità materiale, sul presupposto che il requisito causale esiga un autonomo accertamento, ulteriore rispetto a quello relativo all’inadempimento, sicché la sussistenza della prima non comporta – di per sé – la dimostrazione del secondo e viceversa.

Più nel particolare, negli orientamenti più recenti, la Corte di Cassazione ha ritenuto insufficiente ai fini dell’accertamento della responsabilità l’allegazione da parte del creditore che la condotta commissiva od omissiva del debitore, anche soltanto nella forma del ritardo diagnostico, costituisca un inadempimento potenzialmente idoneo a incidere sulla successiva evoluzione della malattia e ciò in quanto “l’avverbio ‘potenzialmente’ non è affatto idoneo ad indicare una effettiva e concreta relazione condizionante – in termini di preponderanza dell’evidenza (‘più probabile che non’) – fra il ritardo diagnostico e il successivo decorso della malattia.

Parte 2

Si legge nella motivazione delle predette ordinanze che, secondo un orientamento –in passato- pacifico della giurisprudenza di legittimità, ove sia dedotta una responsabilità contrattuale della struttura sanitaria per l’inesatto adempimento della prestazione sanitaria, il danneggiato deve fornire la prova del contratto e dell’aggravamento della situazione patologica (o dell’insorgenza di nuove patologie per effetto dell’intervento) e del relativo nesso di causalità con l’azione o l’omissione dei sanitari, restando a carico dell’obbligato la prova che la prestazione professionale sia stata eseguita in modo diligente e che quegli esiti siano stati determinati da un evento imprevisto e imprevedibile.

A ben vedere, dal punto di vista del danneggiato, la prova del nesso causale, quale fatto costitutivo della domanda intesa a far valere la responsabilità per l’inadempimento del rapporto curativo, si sostanzia nella dimostrazione che l’esecuzione del rapporto curativo, che si sarà articolata con comportamenti positivi ed eventualmente omissivi, si è inserita nella serie causale che ha condotto all’evento di preteso danno, che è rappresentato o dalla persistenza della patologia per cui si era richiesta la prestazione o dal suo aggravamento fino anche ad un esito finale come quello mortale o dall’insorgenza di una nuova patologia che non era quella con cui il rapporto era iniziato.

La responsabilità medico-sanitaria: parte 3

In alcune occasioni, tuttavia, nella giurisprudenza di legittimità, si è rinvenuta anche l’enunciazione di un diverso principio di diritto secondo cui nel giudizio di risarcimento del danno conseguente ad attività medico chirurgica, l’attore danneggiato ha l’onere di provare l’esistenza del contratto e l’insorgenza (o l’aggravamento) della patologia e di allegare l’inadempimento qualificato del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato, restando, invece, a carico del medico e/o della struttura sanitaria la dimostrazione che tale inadempimento non si sia verificato, ovvero che esso non sia stato causa del danno.

Sembrerebbe in questo modo profilarsi un insanabile contrasto; tuttavia, si tratta di contrasto soltanto apparente, laddove si consideri che la causa che viene qui in rilievo non è quella della fattispecie costitutiva della responsabilità risarcitoria dedotta dal danneggiato, ma quella della fattispecie estintiva dell’obbligazione opposta dal danneggiante.

Il riferimento nella giurisprudenza in discorso all’insorgenza (o aggravamento) della patologia come non dipendente da fatto imputabile al sanitario, ma ascrivibile ad evento imprevedibile e non superabile con l’adeguata diligenza, e pertanto con onere probatorio a carico del danneggiante, evidenzia come in questione sia la fattispecie di cui agli artt. 1218 e 1256 cod. civ.

Parte 4

Sulla base di queste premesse, i giudici di legittimità tratteggiano una distinzione fra la causalità relativa all’evento (causalità materiale) ed al consequenziale danno (causalità giuridica) e quella concernente la possibilità (rectius impossibilità) della prestazione.

Infatti, la causalità relativa all’evento ed al danno consequenziale è comune ad ogni fattispecie di responsabilità, contrattuale ed extracontrattuale, e caratterizza negli stessi termini, sia in ambito contrattuale che extracontrattuale, gli oneri di allegazione e di prova del danneggiato.

Il danno è elemento costitutivo della fattispecie dedotta in giudizio ed essendo l’eziologia immanente alla nozione di danno, anche l’eziologia è parte del fatto costitutivo dedotto che l’attore deve provare.

Su questo tronco comune intervengono le peculiarità delle due forme di responsabilità.

Infatti, mentre, la responsabilità contrattuale sorge dall’inadempimento di un obbligo, sicché l’attore deve provare la fonte dell’obbligo. La responsabilità extracontrattuale richiede, invece, stante la mancanza di un’obbligazione, un criterio di giustificazione, e tali sono il dolo e la colpa, che è pertanto onere dell’attore dimostrare.

In base al c.d. principio di semplificazione analitica della fattispecie, le cause di estinzione dell’obbligazione sono tema di prova della parte debitrice, e fra queste emerge l’impossibilità della prestazione per causa non imputabile al debitore (art. 1256 cod. civ.), con effetto liberatorio sul piano del risarcimento del danno dovuto per l’inadempimento (art. 1218 cod. civ.).

La responsabilità medico-sanitaria: parte 5

Il danneggiante deve dimostrare la causa imprevedibile ed inevitabile che ha reso impossibile la prestazione, cioè il caso fortuito (casus = non -culpa).

La diligenza non attiene qui all’adempimento, ma alla conservazione della possibilità di adempiere, quale impiego delle cautele necessarie per evitare che la prestazione professionale divenga impossibile, e, riguardando non solo la perizia ma anche la comune diligenza, prescinde dalla diligenza professionale in quanto tale. 

La non imputabilità della causa di impossibilità della prestazione va quindi valutata alla stregua della diligenza ordinaria ai sensi dell’art. 1176 comma 1, cod. civ., mentre la diligenza professionale di cui al comma 2, quale misura del contenuto dell’obbligazione, rappresenta il parametro tecnico per valutare se c’è stato l’adempimento (diligenza determinativa del contenuto della prestazione). 

Sussiste inadempimento, se non è stata rispettata la diligenza di cui all’art. 1176 comma 2, sussiste imputabilità della causa di impossibilità della prestazione se non è stata rispettata la diligenza di cui al comma 1. Nel primo caso, la diligenza mira a procurare un risultato utile, nel secondo caso mira a prevenire il danno (la distinzione è tuttavia relativa perché l’una può determinare il contenuto dell’altra).

Parte 6

Nel primo caso, la diligenza mira a procurare un risultato utile, nel secondo caso mira a prevenire il danno (la distinzione è tuttavia relativa perché l’una può determinare il contenuto dell’altra).

La diligenza conservativa della possibilità di adempiere si distingue anche dal neminem ledere. Nel caso di quest’ultimo la negligenza non è violazione di un dovere di comportamento nei confronti di un determinato soggetto, ma criterio per attribuire la responsabilità se il danno si verifica; mentre la diligenza che specifica l’obbligazione implica un dovere di adozione di cautele, in termini anche di contegni positivi, per la conservazione della possibilità di adempiere, dovere che vige indipendentemente dalla verificazione del danno e che precede l’adempimento. In questa prospettiva, il debitore non deve dare causa, con un comportamento negligente, all’impossibilità della prestazione.

Non si rimprovera qui al debitore il mancato rispetto della regola (preesistente) di esecuzione esperta della prestazione professionale quale obbligazione di comportamento, ma la scelta di agire in un modo piuttosto che in un altro che sarebbe stato efficace ai fini della prevenzione della causa che ha reso impossibile la prestazione. Tale causa resta non imputabile, se non prevedibile ed evitabile.

La colpa del debitore risiede non nell’inadempimento, che è fenomeno oggettivo di mancata attuazione di una regola di comportamento (ed in particolare della regola di esecuzione esperta della prestazione professionale), ma nel non aver impedito che una causa, prevedibile ed evitabile, rendesse impossibile la prestazione.

La responsabilità medico-sanitaria: parte 7

La causa di non imputabilità dell’impossibilità di adempiere è, come si è detto, in quanto ragione di esonero da responsabilità, tema di prova del debitore/danneggiante.

 Il debitore che alleghi la fattispecie estintiva dell’obbligazione per impossibilità sopravvenuta per causa non imputabile deve provare, sul piano oggettivo, il dato naturalistico della causa che ha reso impossibile la prestazione e, sul piano soggettivo, l’assenza di colpa quanto alla prevenzione della detta causa. Emerge così un duplice ciclo causale, l’uno relativo all’evento dannoso, a monte, l’altro relativo all’impossibilità di adempiere, a valle.

Parte 8

Il primo, quello relativo all’evento dannoso, deve essere provato dal creditore/danneggiato , il secondo, relativo alla possibilità di adempiere, deve essere provato dal debitore/danneggiante .

Mentre il creditore deve provare il nesso di causalità fra l’insorgenza (o l’aggravamento) della patologia e la condotta del sanitario (fatto costitutivo del diritto), il debitore deve provare che una causa imprevedibile ed inevitabile ha reso impossibile la prestazione (fatto estintivo del diritto).

Conseguenzialmente, la causa incognita resta a carico dell’attore relativamente all’evento dannoso, resta a carico del convenuto relativamente alla possibilità di adempiere. Se, al termine dell’istruttoria, resti incerti la causa del danno o dell’impossibilità di adempiere, le conseguenze sfavorevoli in termini di onere della prova gravano rispettivamente sull’attore o sul convenuto.

Il ciclo causale relativo alla possibilità di adempiere acquista rilievo solo ove risulti dimostrato il nesso causale fra evento dannoso e condotta del debitore. Solo una volta che il danneggiato abbia dimostrato che l’aggravamento della situazione patologica (o l’insorgenza di nuove patologie per effetto dell’intervento) è causalmente riconducibile alla condotta dei sanitari sorge per la struttura sanitaria l’onere di provare che l’inadempimento, fonte del pregiudizio lamentato dall’attore, è stato determinato da causa non imputabile.

Solo una volta che il danneggiato abbia dimostrato che la patologia sia riconducibile, ad esempio, all’intervento chirurgico, la struttura sanitaria deve dimostrare che l’intervento ha determinato la patologia per una causa, imprevedibile ed inevitabile, la quale ha reso impossibile l’esecuzione esperta dell’intervento chirurgico medesimo.

Questa ricostruzione giurisprudenziale si è, sin da subito, esposta a numerose critiche. Anzitutto, è stato osservato come l’impossibilità sopravvenuta della prestazione non attenga all’istituto della causalità. Invero, il fatto sopravvenuto e non imputabile al debitore che ha reso impossibile la prestazione è collocato dagli artt. 1218 e 1256 c.c. nell’area degli impedimenti all’esatto svolgimento del rapporto obbligatorio che ne decretano l’estinzione complessiva.

Per estinzione complessiva si intende il venire meno del rapporto obbligatorio con riguardo tanto alla prestazione originaria quanto a quella secondaria di risarcimento del danno, per effetto del dissolvimento della condizione strutturale di esistenza dell’obbligazione, ossia la possibilità di conseguire il risultato mediante il tipo di prestazione che ci si è impegnati ad attuare.

L’assenza del rapporto di causalità (tra inadempimento e danno) non determina l’estinzione complessiva: va venire meno il rimedio risarcitorio, ma l’obbligazione sopravvive.
Inquadrare la causa di esonero da responsabilità come un problema di causalità, ancorché estintiva, si rivela, quindi, erroneo.

Basti al riguardo pensare alla differenza che, in presenza di un accertato inadempimento del debitore, corre tra la confutazione del nesso eziologico, grazie alla prova di una causa alternativa reale o di una concausa prevalente, e la prova della sopravvenuta impossibilità della prestazione: in entrambi i casi la responsabilità viene esclusa, ma nella prima ipotesi l’obbligazione sopravvive e rimane possibile domandare al debitore la correzione della prestazione inesatta, mentre nella seconda essa si estingue

Parte 9

In secondo luogo, la causalità materiale ha la funzione di individuare “chi è stato’”. Ha senso nella responsabilità aquiliana (ove manca un precedente rapporto tra soggetti determinati); ma è superflua nella responsabilità contrattuale, che presuppone la previa esistenza di un rapporto obbligatorio tra soggetti determinati e già individuati.

L’accertamento della causalità materiale (tra inadempimento e danno) si rivela superfluo nel contesto contrattuale, dove il soggetto da rendere responsabile è predeterminato nella persona del debitore, quale diretta conseguenza della struttura relazionale della responsabilità contrattuale. L’ossatura della fattispecie dannosa, che in sede aquiliana è offerta dalla prova della derivazione causale dell’evento dannoso dalla condotta del presunto autore oppure dal presupposto della fattispecie di responsabilità oggettiva (come ad es. la derivazione dalla condotta del lavoratore presupposto della responsabilità del datore ex art. 2049 c.c.), qui è, invece, fornita dal rapporto giuridico preesistente tra danneggiate e danneggiato e dalla circostanza ulteriore che la principale posta di danno risarcibile consiste nella perdita dell’utilità finale per il conseguimento della quale il rapporto obbligatorio è stato istituito e congegnato.

Responsabilità medico-sanitaria: parte 10

In terzo luogo, è stato sostenuto che nella responsabilità contrattuale l’inadempimento ha la causalità come requisito implicito. In quest’ottica, sul versante dell’imputazione oggettiva del danno non è necessario andare alla ricerca del soggetto cui addebitare il pregiudizio in quanto, nella responsabilità contrattuale, il danno consiste proprio nell’assenza di quel risultato che il debitore era tenuto a far conseguire al creditore e che il dispositivo dell’obbligazione è congegnato per fargli recuperare per equivalente come effetto di responsabilità ove non sia possibile, oppure non più utile in termini oggettivi, conseguirlo in forma specifica mediante l’adempimento in natura.

Questo aspetto cruciale può essere espresso anche nei termini seguenti: l’inadempimento esibisce un’intrinseca connotazione eziologica che rende superflua una specifica ed autonoma indagine sulla causalità materiale posta a carico del creditore.

Parte 11

Con la conseguenza che non spetta al creditore la prova del rapporto di causalità materiale tra il danno e l’inadempimento, essendo sufficiente l’allegazione dello stesso; mentre grava sul debitore la prova dell’intervento di un fattore sopravvenuto che, interponendosi tra la prestazione e il risultato, ha reso impossibile l’adempimento. Ecco perché si suole affermare che il rischio della causa ignota grava sul debitore: a meno che non sia in grado di individuare una sopravvenienza che abbia reso impossibile, in termini oggettivi e relativi, l’adempimento e che non sia a lui imputabile, il debitore è considerato responsabile.

Peraltro, quella dell’esercente la prestazione sanitaria è una obbligazione c.d. a risultato non garantito (o non governabile o indeterminato).

In questa tipologia di obbligazioni rileva la distinzione tra risultato strumentale e risultato finale. Il risultato finale è fuori dalla prestazione dovuta perché non è governabile.

In queste obbligazioni il danno si identifica non nella mancanza del risultato strumentale (inadempimento), ma nella mancanza del risultato finale.

Occorre, pertanto, dimostrare che la mancanza del risultato finale è una conseguenza della mancanza del risultato strumentale (ad es. che il peggioramento dello stato di salute del paziente è dipeso dalla cattiva esecuzione della prestazione medica che non ha prodotto il risultato strumentale).

La mancanza del risultato strumentale è l’inadempimento. La mancanza del risultato finale è il danno.

Quanto all’onere della prova di questo rapporto di causalità tra mancanza del risultato strumentale e mancanza del risultato finale, la tesi sottesa alle Sezioni Unite del 2008 ritiene che il debitore debba allegare l’inadempimento e provare la sua astratta efficacia eziologica rispetto alla lesione dell’interesse finale. Ovvero che, secondo l’id quod plerumque accidit, il peggioramento dello stato di salute è una conseguenza normale dell’inadempimento del medico.

Spetta però al medico confutare, sul piano della causalità individuale, ciò che appare più probabile che non sul piano della causalità generale o astratta. Dimostrare, quindi, che la mancanza del risultato finale è dipesa da una causa alternativa all’inadempimento (che ha l’onere di individuare)

La responsabilità medico-sanitaria: parte 12 ed ultima

Al riguardo bisogna distinguere due forme di incertezza causale.

La prima è determinata da riscontri statistici troppo bassi e poco affidanti in ordine all’esistenza di una correlazione causale tra il tipo di danno lamentato e il tipo di condotta inesatta contestata. Tale incertezza si riflette sull’impossibilità di affermare, sulla base del modello nomologico-deduttivo, l’attitudine di quella determinata forma di inadempimento a cagionare quella tipologia di pregiudizio ed essa, quindi, non può che gravare sul creditore.

 E tuttavia qui non è in questione la prova dell’esistenza del nesso di causalità, ma la possibilità stessa di qualificare quanto lamentato dal creditore come danno da inadempimento, in quanto tale risarcibile. L’assenza di una legge, per lo meno statistica, di copertura preclude, infatti, l’inclusione di quella modificazione della sfera soggettiva, personale o patrimoniale, lamentata dal creditore nella classe di modificazioni peggiorative che il tipo di condotta attuata dal debitore è in grado di produrre.

La seconda forma di incertezza è quella determinata dall’accertamento della presenza di concause idonee ex art. 41, 2 comma, c.p. ad escludere il nesso causale tra la condotta di inadempimento e la modificazione subita dal creditore oppure di cause alternative reali in grado di far scendere al di sotto della soglia del più probabile che non la credibilità logica che sia stata proprio la condotta del debitore a cagionare il danno Questa tipologia di incertezza assume rilievo in sede non già di affermazione della responsabilità, ma di esclusione; e, pertanto, l’onere di dimostrarne la sussistenza va addossato al debitore, sul quale incombe infatti, proprio come si verifica nelle obbligazioni con risultato determinato, la prova dell’intervento di un fattore causale estraneo alla propria sfera giuridica che, con maggiore probabilità rispetto alla sua condotta, si presenta come causa del pregiudizio.

A stretto rigore la prova di un decorso causale alternativo non integra la causa di esonero delineata dall’art. 1218 c.c. perché il fattore sopravvenuto si presenta direttamente produttivo del danno e non già come un impedimento che rende impossibile la prestazione. Ciononostante, la prova del fattore causale alternativo va equiparato sul piano dogmatico alla prova della causa di impossibilità della prestazione non imputabile al debitore sotto il comune segno dell’esonero dalla responsabilità. L’equiparazione si giustifica, per l’appunto, perché entrambe le situazioni determinano l’esonero del debitore dalla responsabilità anche se per ragioni differenti: la causa non imputabile dell’impossibilità esclude che il mancato conseguimento del risultato atteso possa essere considerato inadempimento; mentre la causa alternativa rispetto alla condotta del debitore esclude che, nonostante l’eventuale inadempimento del debitore, la modificazione negativa della propria sfera subita dal creditore possa essere qualificata come un danno.