RICHIESTA PREVENTIVO Cognome Nome Indirizzo email Data di nascita (gg/mm/aaaa) Cap di residenza Data di iscrizione all'albo (gg/mm/aaaa) Specialità o attività esercitata ---MEDICO ABILITATO NON SPECIALIZZATOSPECIALIZZANDO SENZA ATTIVITA' ESTERNESPECIALIZZANDO CON INT. CHIRURGICI CON ATTIVITA' ESTERNESPECIALIZZANDO SENZA INT. CHIRURGICI CON ATTIVITA' ESTERNEODONTOIATRIA ESCLUSA IMPLANTOLOGIAODONTOIATRIA INCLUSA IMPLANTOLOGIAMEDICO DIPENDENTE SSN CON O SENZA INTRAMOENIAALLERGOLOGIA E IMMUNOLOGIA ESCLUSI ATTI INVASIVIALLERGOLOGIA E IMMUNOLOGIA COMPRESI ATTI INVASIVIANATOMIA PATOLOGIA ESCLUSI ATTI INVASIVIANATOMIA PATOLOGIA INCLUSI ATTI INVASIVIANDROLOGIA ESCLUSI ATTI INVASIVIANDROLOGIA INCLUSI ATTI INVASIVIANESTESIA E RIANIMAZIONEANGIOLOGIA ESCLUSI ATTI INVASIVIANGIOLOGIA INCLUSI ATTI INVASIVIANGIOLOGIA INCLUSI INTERVENTI CHIRURGICIAUDIOLOGIA ESCLUSI ATTI INVASIVIAUDIOLOGIA INCLUSI ATTI INVASIVIBIOCHIMICA / CHIMICA CLINICABIOLOGIA (MEDICA) ESCLUSI ATTI INVASIVIBIOLOGIA MEDICA INCLUSI ATTI INVASIVICARDIOCHIRURGIA ESCLUSI ATTI INVASIVICARDIOCHIRURGIA INCLUSI ATTI INVASIVICARDIOCHIRURGIA INCLUSI INTERVENTI CHIRURGICICARDIOLOGIA ESCLUSI ATTI INVASIVICARDIOLOGIA INCLUSI ATTI INVASIVICARDIOLOGIA INCLUSI INTERVENTI CHIRURGICICHIRURGIA APPARATO DIGERENTECHIRURGIA D’URGENZACHIRURGIA GENERALECHIRURGIA MAXILLO FACCIALECHIRURGIA MAXILLO FACCIALE CON CHIRURGIA ESTETICACHIRURGIA PEDIATRICACHIRURGIA PLASTICA ED ESTETICACHIRURGIA TORACICACHIRURGIA VASCOLAREDERMATOLOGIA ESCLUSI ATTI INVASIVIDERMATOLOGIA INCLUSI ATTI INVASIVIDERMATOLOGIA INCLUSI INTERVENTI CHIRURGICIDIETOLOGIAEMATOLOGIA ESCLUSI ATTI INVASIVIEMATOLOGIA INCLUSI ATTI INVASIVIEMATOLOGIA INCLUSI INTERVENTI CHIRURGICIENDOCRINOCHIRURGIA ESCLUSI ATTI INVASIVIENDOCRINOCHIRURGIA INCLUSI ATTI INVASIVIENDOCRINOCHIRURGIA INCLUSI INTERVENTI CHIRURGICIENDOCRINOLOGIA E MALATTIE DEL RICAMBIO ESCLUSI ATTI INVASIVIENDOCRINOLOGIA E MALATTIE DEL RICAMBIO INCLUSI ATTI INVASIVIEPATOLOGIAEPATOLOGIA INCLUSI ATTI INVASIVIFISIATRA ESCLUSE INFILTRAZIONIFISIATRA INCLUSE INFILTRAZIONIFLEBOLOGIA INCLUSI ATTI INVASIVIFLEBOLOGIA ESCLUSI ATTI INVASIVIGASTROENTEROLOGIA ESCLUSI ATTI INVASIVIGASTROENTEROLOGIA INCLUSI ATTI INVASIVIGASTROENTEROLOGIA INCLUSI INTERVENTI CHIRURGICIGERIATRIAGINECOLOGIA AMBULATORIALE SENZA ASS. AL PARTO E SENZA INTERVENTI CHIRURGICIGINECOLOGIA E OSTETRICIA AMBULATORIALE SENZA ATTI INVASIVI E SENZA INTERVENTI CHIRURGICIGINECOLOGIA E OSTETRICIA CON INTERVENTI CHIRURGICI E FEC. ASSISTITAGINECOLOGIA INCLUSA FEC. ASSISTISTA (NO OSTETRICIA)GINECOLOGIA INCLUSI INTERVENTI CHIRURGICI (NO OSTETRICIA)IGIENE E MEDICINA PREVENTIVA ESCLUSI ATTI INVASIVIIGIENE E MEDICINA PREVENTIVA INCLUSI ATTI INVASIVIIMMUNOLOGIA ESCLUSI ATTI INVASIVIIMMUNOLOGIA INCLUSI ATTI INVASIVIINFERMIERELOGOPEDISTAMALATTIE INFETTIVE E TROPICALI ESCLUSI ATTI INVASIVIMALATTIE INFETTIVE E TROPICALI INCLUSI ATTI INVASIVIMEDICINA ACCETTAZIONEMEDICINA DEL LAVOROMEDICINA DELLO SPORTMEDICINA DI BASE (SOLO CONV. CON SSN)MEDICINA ESTETICAMEDICINA GENERALEMEDICINA INTERNA ESCLUSI ATTI INVASIVIMEDICINA INTERNA INCLUSI ATTI INVASIVIMEDICINA LEGALE E DELLE ASSICURAZIONIMEDICINA NUCLEAREMEDICINA TERMALEMEDICINA TROPICALE ESCLUSI ATTI INVASIVIMEDICINA TROPICALE INCLUSI ATTI INVASIVIMEDICINA URGENZAMEDICO FREQUENTATORENEFROLOGIA ESCLUSI ATTI INVASIVINEFROLOGIA INCLUSI ATTI INVASIVINEFROLOGIA INCLUSI INTERVENTI CHIRURGICINEUROCHIRURGIA ESCLUSI ATTI INVASIVINEUROCHIRURGIA INCLUSI ATTI INVASIVINEUROCHIRURGIA INCLUSI INTERVENTI CHIRURGICINEUROFISIOPATOLOGIA ESCLUSI ATTI INVASIVINEUROLOGIANEUROPSICHIATRIA ESCLUSI ATTI INVASIVINEUROPSICHIATRIA INCLUSI ATTI INVASIVINEUROPSICHIATRIA INFANTILEODONTOIATRIA ESCLUSA IMPLANTOLOGIAODONTOIATRIA INCLUSA IMPLANTOLOGIAOFTALMOLOGIA ESCLUSI ATTI INVASIVIOFTALMOLOGIA INCLUSI ATTI INVASIVIONCOLOGIA ESCLUSI ATTI INVASIVIONCOLOGIA INCLUSI ATTI INVASIVIONCOLOGIA INCLUSI INTERVENTI CHIRURGICIORTOPEDIA ESCLUSI ATTI INVASIVIORTOPEDIA INCLUSI ATTI INVASIVIORTOPEDIA INCLUSI INTERVENTI CHIRURGICIORTOPEDIA INCLUSI INTERVENTI CHIRURGICI AMBULATORIALIORTOPEDIA INCLUSI INTERVENTI SPINALIOTORINOLARINGOIATRIA CON ATTIVITA’ ESTETICAOTORINOLARINGOIATRIA ESCLUSI ATTI INVASIVIOTORINOLARINGOIATRIA INCLUSI ATTI INVASIVIOTORINOLARINGOIATRIA INCLUSI INTERVENTI CHIRURGICIPATOLOGIA CLINICA ESCLUSI ATTI INVASIVIPATOLOGIA CLINICA INCLUSI ATTI INVASIVIPEDIATRIA SOLO IN CONV. CON SSNPEDIATRIA ANCHE LIBERO PROF. (NO NEONATI < 60 GG)PEDIATRIA INCLUSA NEONATOLOGIAPNEUMOLOGIA ESCLUSI ATTI INVASIVIPNEUMOLOGIA INCLUSI ATTI INVASIVIPNEUMOLOGIA INCLUSI INTERVENTI CHIRURGICIPSICHIATRIARADIOLOGIARADIOLOGIA CON ATTIVITA’ AD ALTO RISCHIORADIOTERAPIAREUMATOLOGIA ESCLUSI ATTI INVASIVIREUMATOLOGIA INCLUSI ATTI INVASIVISPECIALIZZANDO SENZA ATTIVITA' ESTERNESPECIALIZZANDO CON INT. CHIRURGICI CON ATTIVITA' ESTERNESPECIALIZZANDO SENZA INT. CHIRURGICI CON ATTIVITA' ESTERNEUROLOGIA ESCLUSI ATTI INVASIVIUROLOGIA INCLUSI ATTI INVASIVIUROLOGIA INCLUSI INTERVENTI CHIRURGICI Massimale richiesto € 250.000€ 500.000€ 750.000€ 1.000.000€ 1.500.000€ 2.000.000 Note Cellulare CLICCARE IL CONSENSO PRIVACY PER RICEVERE IL PREVENTIVO Attraverso l'invio del presente modulo sta manifestando la sua disponibilità e rilascia il suo consenso affinchè i dati da lei forniti vengano trattati ai sensi della legge 196 / 2003 (privacy)
