Guida completa alla cartella clinica: dall’inquadramento giuridico al suo contenuto in senso stretto. Tutto quello che c’è da sapere sul documento più importante nel corso del processo di assistenza e presa in carico del paziente.
Cos’è la cartella clinica e perché è importante
Tutti noi abbiamo avuto a che fare almeno una volta nella vita con un ricovero, nostro o di un parente, ed a tutti noi è capitato di imbattersi nella cartella clinica. Ma di cosa si tratta esattamente? A cosa serve e cosa contiene? In questa guida completa andremo a rispondere a questa e ad altre domande molto diffuse in tema di cartella clinica, continua a leggere per saperne di più!
Fondamentalmente, la cartella clinica è un documento molto importante in quanto rappresenta una sorta di diario del paziente dove sono annotate tutte quelle informazioni utili per documentare il decorso clinico dello stesso.
In breve, all’interno della cartella clinica troviamo tutto ciò che riguarda il paziente sotto un profilo medico, dalla diagnosi di accesso alle dimissioni.
Questa è utile sia al personale sanitario e sia al paziente stesso per svariati motivi, che sia per avere traccia di quanto accaduto o sia, ad esempio, per sottoporre la questione clinica al proprio medico curante o ad un altro specialista.
Inoltre, avendo natura di atto pubblico, è utile anche per i rilievi medico-legali nel caso in cui il paziente subisca un danno.
Cosa deve contenere la cartella clinica
Probabilmente ti stai chiedendo quale sia il contenuto della cartella clinica, ecco la risposta alla tua domanda.
La cartella clinica deve contenere l’intera documentazione del ricovero, ossia tutto ciò che è accaduto dal verbale di Pronto Soccorso sino alla scheda di dimissione ospedaliera, come i referti degli esami eseguiti durante il ricovero, la terapia seguita ed i termini di consenso del paziente alle cure a cui è stato sottoposto.
Fanno parte della cartella clinica anche altri documenti, se presenti, come:
– Foglio di accettazione Pronto Soccorso,
– Copia dei referti inviati all’Autorità Giudiziaria,
– Copia denuncia di malattia infettiva/notifica infezioni ospedaliere,
– La scheda di dimissione ospedaliera,
– Il Certificato di Assistenza al Parto,
– La scheda infermieristica,
– La scheda ostetrica,
– Il modulo di consenso informato,
– Copia del riscontro diagnostico in caso di decesso del paziente.
– La copia della lettera di dimissioni,
– La scheda anestesiologica,
– Comunicazioni del Giudice di sorveglianza nel caso di pazienti provenienti da Istituiti Carcerari,
– T.S.Oo ,
– Consulenze specialistiche effettuate,
– Breve descrizione dell’intervento chirurgico eseguito.
A ciò si aggiungono tutti gli altri documenti prodotti sempre in relazione alla degenza del paziente.
Chi redige la cartella clinica e chi è il responsabile
La cartella clinica viene compilata da ogni operatore sanitario che abbia compiuto delle attività e degli accertamenti sul paziente, pertanto può trattarsi di medici, infermieri ed altre figure.
Il responsabile, invece, vale a dire colui su cui ricade la responsabilità di vigilare sull’operato dei propri collaboratori rispetto alla stesura della cartella clinica è il direttore dell’unità operativa, ossia il primario.
A tal proposito, riportiamo parte di una sentenza in merito emessa dalla Cassazione.
“In ambito sanitario, il medico ha l’obbligo di controllare la competenza e l’esattezza delle cartelle cliniche e dei relativi referti allegati, la cui violazione comporta la configurazione di un difetto di diligenza rispetto alla previsione generale contenuta nell’art. 1176, comma secondo, cod. civ. e, quindi, un inesatto adempimento della sua corrispondente prestazione professionale.”
(Cass. III, 18/09/2009, n. 20101)
Il responsabile ha altresì il compito di assicurarsi che la cartella clinica venga conservata in reparto anche dopo le dimissioni del paziente.
Come ottenere la cartella clinica
Per tutelare il principio della trasparenza dell’attività sanitaria, alcuni soggetti possono prendere visione della cartella clinica o ottenerne la copia.
Innanzitutto tale diritto spetta al paziente o ai soggetti da questo autorizzati o, ancora, a parenti e tutori in caso di minori o al parente prossimo in caso di decesso, in questi due casi presentando una dichiarazione sostitutiva di atto notorio. Nel primo caso, invece, occorre un documento di identità valido e delega firmata, assieme alla fotocopia del documento di identità dell’intestatario.
La domanda va presentata o personalmente all’ufficio dell’ospedale dove è avvenuta la dimissione o inviando la richiesta tramite posta o fax unitamente ad un documento di identità. Ricordiamo, inoltre, che il richiedente deve sostenere i costi della copia dei documenti.
Tra gli altri soggetti che possono richiedere copia della cartella clinica ci sono la pubblica autorità per motivi di tutela della salute pubblica, la pubblica amministrazione o ad un altro ospedale in caso di trasferimento del paziente per garantire la continuità terapeutica.
Profili giuridici della cartella clinica
È importante anche chiarire alcuni aspetti riguardanti il profilo giuridico della cartella clinica. In passato questa fungeva da mero promemoria per il personale sanitario, oggi però non è più così.
In seguito ad un diffuso orientamento giurisprudenziale, la cartella clinica è stata annoverata tra gli atti pubblici dotati di fede giuridica privilegiata, vediamo cosa significa.
Fondamentalmente ciò comporta da una parte che la cartella clinica assume così valore di prova legale e d’altra parte che il medico risponde penalmente, in quanto pubblico ufficiale, se scrive il falso o manomette la cartella.
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