ADESIONE POLIZZA COLPA GRAVE

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(utilizzare la stessa mail richiesta nel form richiesta preventivo)

Pec

Codice Fiscale *

Partita Iva (Opzionale)

Indirizzo di residenza

Residente in: *

via e numero civico

Cap *

Provincia *

Comune *

Nato a : *

comune di nascita; se estero indicare la Nazione

Provincia di nascita *

Data di nascita *

Dati iscrizione

Iscritto all'albo della città di: *

Data iscrizione all'albo *

Numero di iscrizione *

Caratteristiche della polizza

Specialità *

Tipo di attività da assicurare *

Azienda *

Nome azienda di appartenenza *

Città Azienda di appartenenza *

Anno di inizio *

indica anno di inizio attività

Compagnia Assicurativa *

Decorrenza della polizza *

Massimale Scelto Polizza LLOYDS *

Massimale Scelto Polizza Am Trust specialità non invasive *

Massimale Scelto Polizza Am Trust specialità non invasive (az privata) *

Massimale Scelto Polizza Am Trust specialità invasive o chirurgiche *

Massimale Scelto Polizza Am Trust specialità invasive o chirurgiche (az privata) *

Massimale Scelto Polizza Am Trust specialità Ginecologia *

Massimale Scelto Polizza Am Trust specialità Ginecologia (az privata) *

Estensione tutela legale Am Trust Azienda privata o convenzionata *

Estensione tutela legale Sara Ass. Az Pubblica *

Estensione Garanzia 3 virus per contagio accidentale epatite B / C / HIV *

Precedenti Assicurativi

Se aveva un'assicurazione precedente, gentilmente scriva il nome della compagnia, il numero di polizza e la data di scadenza. Se è la prima polizza che stipula, non scriva nulla

Ha avuto condanne per colpa grave? *

Ovviamente si riferisce a richieste relative all'attività medica, non privata.

Note o codici sconto

Servizio urgente *

Si, lo voglio
No, grazie

Adesione Offerta *

Dichiaro di aver compreso che non sto chiedendo un preventivo, ma sto aderendo ad un'offerta assicurativa. Mi impegno pertanto a saldare l'importo entro 7 giorni dalla presente.

Informativa *

Dichiaro di acconsentire alla fornitura dell’informativa precontrattuale tramite sito e tramite l’e-mail indicata nel form ai sensi dell’art. 120-quater codice assicurazioni private, consapevole che la scelta da me effettuata in merito alle modalità di ricevimento della documentazione informativa può essere modificata in ogni momento, così come l’indirizzo a cui recapitare i documenti. Tali modifiche possono essere richieste scrivendo all’indirizzo di posta elettronica info@rcmedici.eu