Abilita JavaScript nel browser per completare questo modulo. - Passo 1 di 4Nome *Cognome *Email *(utilizzare la stessa mail richiesta nel form richiesta preventivo)PecCodice Fiscale *Partita Iva (Opzionale)SuccessivoIndirizzo di residenzaResidente in (SCRIVERE VIA E NUMERO CIVICO): *IMPORTANTE !!! SCRIVERE via e numero civico, NON IL COMUNECap *Provincia *Seleziona provinciaAGALANAOARAPAQATAVBABLBNBGBIBOBZBSBRCACLCBCECTCZCHCOCSCRKRCNENFEFIFGFOFRGEGOGRIMISSPAQLTLELCLILOLUMBMCMNMSMTMEMIMONANONUORPDPAPRPVPGPSPEPCPIPTPNPZPORGRARCRERIRNRMROSASSSVSISRSOTATETRTOTPTNTVTSUDVAVEVBVCVRVVVIVTComune *Nato a : *comune di nascita; se estero indicare la NazioneProvincia di nascita *Scegli la provinciaEsteroAGALANAOARAPATAVBABLBNBGBIBOBZBSBRCACLCBCECTCZCHCOCSCRKRCNENFEFIFGFOFRGEGOGRIMISSPAQLTLELCLILOLUMBMCMNMSMTMEMIMONANONUORPDPAPRPVPGPSPEPCPIPTPNPZPORGRARCRERIRNRMROSASSSVSISRSOTATETRTOTPTNTVTSUDVAVEVBVCVRVVVIVTData di nascita *GG12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112AAAA20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920SuccessivoDati iscrizioneAlbo *Scegli la provinciaAGALANAOARAPATAVBABLBNBGBIBOBTBZBSBRCACLCBCECTCZCHCOCSCRKRCNENFEFIFGFOFRGEGOGRIMISSPAQLTLELCLILOLUMBMCMNMSMTMEMIMONANONUORPDPAPRPVPGPSPEPCPIPTPNPZPORGRARCRERIRNRMROSASSSVSISRSOTATETRTOTPTNTVTSUDVAVEVBVCVRVVVIVTData iscrizione all'albo *GG12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112AAAA20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Numero di iscrizione *SuccessivoCaratteristiche della polizzaTipologia di Medico *Scegli un'opzioneMedico Specializzando senza attività esterna di sostituzione o vacciniMedico Specializzando con attività esterna di sostituzione o vacciniSpecialità *SCEGLI LA SPECIALITA'MEDICINA GENERALEALLERGOLOGIA E IMMUNOLOGIAANATOMIA PATOLOGIAANDROLOGIAANESTESIA E RIANIMAZIONEANGIOLOGIAAUDIOLOGIABIOCHIMICA / CHIMICA CLINICABIOLOGIA (MEDICA)CARDIOCHIRURGIACARDIOLOGIACHIRURGIA APPARATO DIGERENTECHIRURGIA D’URGENZACHIRURGIA GENERALECHIRURGIA MAXILLO FACCIALECHIRURGIA MAXILLO FACCIALECHIRURGIA PEDIATRICACHIRURGIA PLASTICA ED ESTETICACHIRURGIA TORACICACHIRURGIA VASCOLAREDERMATOLOGIADIETOLOGIAEMATOLOGIAENDOCRINOCHIRURGIAENDOCRINOLOGIA E MALATTIE DEL RICAMBIOEPATOLOGIAFLEBOLOGIAGASTROENTEROLOGIAGERIATRIAGENETICA MEDICAGINECOLOGIAIGIENE E MEDICINA PREVENTIVAIMMUNOLOGIAMALATTIE INFETTIVE E TROPICALIMEDICINA DEL LAVOROMEDICINA DELLO SPORTMEDICINA FISICA E RIABILITATIVAMEDICINA INTERNAMEDICINA LEGALE E DELLE ASSICURAZIONIMEDICINA NUCLEAREMEDICINA TERMALEMEDICINA TROPICALEMEDICINA URGENZANEFROLOGIANEUROCHIRURGIANEUROFISIOPATOLOGIANEUROLOGIANEUROPSICHIATRIAOFTALMOLOGIAONCOLOGIAORTOPEDIAOTORINOLARINGOIATRIAPATOLOGIA CLINICAPEDIATRIAPNEUMOLOGIAPSICHIATRIARADIOLOGIAREUMATOLOGIAUROLOGIAStruttura dove si frequenta la specialità *Scegli un'opzionePubblica o convenzionataPrivataNome azienda di appartanenza *Compagnia Assicurativa per polizza Rc *Scegli un'opzioneAm Trust AssicurazioniLloydsHai un coupon sconto? *Scegli un'opzioneSiNoInserisci il coupon *Scegli la polizza LLOYDS *Scegliere un'opzionePolizza di colpa grave (a partire da € 225)Polizza di rc professionale (per sostituzioni, vaccinazioni, etc a partire da € 255)Scegli il massimale per la polizza LLOYDS colpa grave *Massimale € 1.000.000 - 225,00 €Massimale € 1.500.000 - 255,00 €Massimale € 2.500.000 - 290,00 €Scegli il massimale per la polizza LLOYDS colpa grave (PROMOZIONE A TEMPO) *Massimale € 1.000.000 - 205,00 €Massimale € 1.500.000 - 235,00 €Massimale € 2.500.000 - 270,00 €Scegli il massimale per la polizza LLOYDS rc professionale *Massimale € 1.000.000 - 270,00 €Massimale € 2.000.000 - 325,00 €Scegli il massimale per la polizza LLOYDS rc professionale (PROMOZIONE A TEMPO) *Massimale € 1.000.000 - 250,00 €Massimale € 2.000.000 - 305,00 €Scegli la retroattività per la polizza LLOYDS rc professionale *0 - la polizza vale dalla decorrenza - 0,00 €1 anno - 15,00 €2 anni - 30,00 €3 anni - 45,00 €4 anni - 60,00 €5 anni - 75,00 €Anno di inizio *indica anno di inizio specialitàDecorrenza della polizza *scegli un'opzioneUltimo giorno del mese precedenteUltimo giorno del mese correnteScegliere polizza di Am Trust *Scegliere un'opzionePolizza di colpa grave (a partire da € 205)Polizza di rc professionale (a partire da € 310)Nella polizza di colpa grave si può aggiungere l'estensione alle sostituzioni per € 120)Scegli il massimale per la polizza Am Trust Colpa GraveMassimale € 1.000.000 - 205,00 €Massimale € 2.000.000 - 225,00 €Massimale € 3.000.000 - 248,00 €Scegli il massimale per la polizza Am Trust Colpa Grave (PROMOZIONE A TEMPO)Massimale € 1.000.000 - 190,00 €Massimale € 2.000.000 - 210,00 €Massimale € 3.000.000 - 233,00 €Scegli polizza Rc ProfessionaleMedico abilitato / Specialità non chirurgica Massimale € 2.000.000 - 310,00 €Specialità chirurgica Massimale € 2.000.000 - 360,00 €Scegli polizza Rc Professionale (PROMOZIONE A TEMPO)Medico abilitato / Specialità non chirurgica Massimale € 2.000.000 - 295,00 €Specialità chirurgica Massimale € 2.000.000 - 345,00 €Compagnia Assicurativa per polizza Tutela Legale *Scegli un'opzioneAm Trust AssicurazioniSara AssicurazioniNo, grazie, rinuncio alla tutela legaleEstensione Tutela legale (per vertenze PENALI, civili e amministrative) *Si, con Am Trust Assicurazioni - massimale € 30.000 - 140,00 €Si, con Am Trust Assicurazioni - massimale € 50.000 - 160,00 €Estensione Tutela legale (per vertenze PENALI, civili e amministrative) (SARA) *Si, con Sara Assicurazioni - massimale € 30.000 - 150,00 €Si, con Sara Assicurazioni - massimale € 50.000 - 175,00 €Estensione Tutela legale (per vertenze PENALI, civili e amministrative) (PROMOZIONE A TEMPO) *Si, con Am Trust Assicurazioni - massimale € 30.000 - 110,00 €Si, con Am Trust Assicurazioni - massimale € 50.000 - 130,00 €Estensione Tutela legale (per vertenze PENALI, civili e amministrative) (PROMOZIONE A TEMPO) (SARA) *Si, con Sara Assicurazioni - massimale € 30.000 - 120,00 €Si, con Sara Assicurazioni - massimale € 50.000 - 145,00 €Estensione Rc Professionale per sostituzioni (€ 1.000.000) *Si la voglioNo, non farò sostituzioniSolo per sostituzioni MMG / Guardia Medica / Guardia Interdivisionale. No vaccini.Estensione Garanzia 3 virus per contagio accidentale epatite B / C / HIV *€ 100.000 - 25,00 €€ 200.000 - 50,00 €No, grazie - 0,00 €Precedenti AssicurativiSe aveva un'assicurazione precedente, gentilmente scriva il nome della compagnia, il premio, la franchigia e la data di scadenza. Se è la prima polizza che stipula, non scriva nullaHa avuto condanne per colpa grave? *Scegli un'opzioneSiNoOvviamente si riferisce a richieste relative all'attività medica, non privata.Servizio urgente *Si, lo voglio - 15,00 €No, grazie - 0,00 €Con il servizio urgente, riceverai la polizza entro due ore dall'accredito del bonifico. Quindi se effettuerai un bonifico istantaneo prima delle ore 16, potrai ricevere la polizza in giornata. Senza servizio urgente, riceverai la polizza il giorno seguente il giorno dell'accredito del bonifico, cioè il giorno dopo che la nostra banca riceve i soldi.Dichiaro di aver compreso che non sto chiedendo un preventivo, ma sto aderendo ad un'offerta assicurativa. Mi impegno pertanto a saldare l'importo entro 7 giorni dalla presente. *Dichiaro di acconsentire alla fornitura dell’informativa precontrattuale tramite sito e tramite l’e-mail indicata nel form ai sensi dell’art. 120-quater codice assicurazioni private, consapevole che la scelta da me effettuata in merito alle modalità di ricevimento della documentazione informativa può essere modificata in ogni momento, così come l’indirizzo a cui recapitare i documenti. Tali modifiche possono essere richieste scrivendo all’indirizzo di posta elettronica info@rcmedici.euIl totale da pagare è:0,00 €Aderisco all'offerta