Form richiesta tutela legale

Compila il form sottostante. Nel campo “note” puoi indicare:

  • segnalazioni di precedenti richieste di risarcimento, qualora ce ne siano state;
  • necessità o richieste particolari;
  • codice promozionale o appartenenza a convenzioni

FORM RICHIESTA PREVENTIVO

Cognome

Nome

Indirizzo email

Massimale richiesto

Estensione attività di anestesista / rianimatore

Estensione interventi chirurgici / implantologia

Estensione vertenze rapporti di lavoro con SSN / Istituti previdenza

Estensione Studio Medico (gestione dello studio professionale, fatti illeciti di terzi, controversie con dipendenti, controversie per locali studio)

Estensione Primario

Estensione Tutela Privacy

CLICCARE IL CONSENSO PRIVACY PER RICEVERE IL PREVENTIVO

Attraverso l'invio del presente modulo sta manifestando la sua disponibilità e rilascia il suo consenso affinchè i dati da lei forniti vengano trattati ai sensi della legge 196 / 2003 (privacy)

Note